Imię i nazwisko                             Miejscowość, data: ………………………………………..
………………………………………………………….
Adres zamieszkania
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Telefon
…………………………………………………………
Numer EP w AR i MR
………………………………………………………….
Pesel………………………………………………….
Powiatowy Lekarz Weterynarii w Oświęcimiu
ul. Nideckiego 26, 32-600 Oświęcim

Aktualizacja danych w rejestrze Powiatowego Lekarza Weterynarii w Oświęcimiu

Zwracam się z prośbą o aktualizację moich danych w rejestrze Powiatowego Lekarza Weterynarii w Oświęcimiu.
Lokalizacja mojej pasieki:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ilość pni pszczelich na dzień 31 marca 2026 r: ……………………………………………………………………….
Lokalizacja GPS pasieki pszczelej: N (szerokość geograficzna) …………………………………………………..
                          E (długość geograficzna) ………………………………………………………
Rodzaj pasieki (stacjonarna/wędrowna) – zaznaczyć właściwe

                                                  …………………………………………………
                                                   Podpis właściciela pasieki

Imię i nazwisko                                  Miejscowość, data ……………………………………
………………………………………………………
Adres zamieszkania
……………………………………………………….
……………………………………………………….           Powiatowy Lekarz Weterynarii w Oświęcimiu
Telefon                                          ul. Nideckiego 26, 32-600 Oświęcim     
……………………………………………………….      

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia potwierdzającego zarejestrowanie mojej pasieki (wraz z aktualną ilością rodzin pszczelich) w rejestrze Powiatowego Lekarza Weterynarii w Oświęcimiu. Niniejsze zaświadczenie zamierzam przedłożyć w celu starania się o pomoc finansową dla mojego gospodarstwa pasiecznego.

	…………………………………………
                                                            Podpis właściciela pasieki
Oświadczenie
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu karnego „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” dobrowolnie oświadczam, że:
ja niżej podpisany …………………………………………………………………………………………….. (imię, nazwisko) 
zam. ……………………………………………………………………………………………………………………………..  prowadzący gospodarstwo pszczelarskie (pasiekę) w miejscowości  ……………………………………………, wpisane do rejestru powiatowego lekarza weterynarii pod nr…………………………………………. oświadczam, że w sezonie pszczelarski 2025/2026 przezimowało mi ……………………………….. rodzin pszczelich.                                                                                                                       
                                            ……………………………………………………………
                                                  Data, czytelny podpis

Klauzula informacyjna – RODO

Zgodnie z zapisami art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie  o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1), dalej jako „RODO”, Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Oświęcimiu informuje, iż:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Oświęcimiu,                 
(adres siedziby: 32-600 Oświęcim, ul. Nideckiego 26); reprezentowany przez Powiatowego Lekarza Weterynarii, tel.(48) 33/843 29 95;
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, można się skontaktować poprzez e-mail musiamarta@ochronadanych.jaw.pl, w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania Pani/Pana danych;
3.	Dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji przez  Powiatowy Inspektorat Weterynarii obowiązków wynikających z przepisów ustawodawstwa weterynaryjnego, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e ogólnego Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
4.	Odbiorcami danych będą  podmioty upoważnione z mocy prawa oraz podmioty przetwarzające dane wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora;
5.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres wymagany prawem, określony w szczególności na podstawie przepisów o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach;
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia, przenoszenia, ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania;
7.	Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się  z naruszeniem przepisów powyższego Rozporządzenia, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego,tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;
8.	Podanie danych osobowych jest konieczne w celu realizacji sprawy, z którą zwraca się Pani/Pan
do organu Inspekcji Weterynaryjnej;
9.	Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji przez Administratora Danych Osobowych. Jeśli w przyszłości zaistnieje sytuacja zautomatyzowanego podejmowania decyzji bądź profilowania zostanie Pan/Pani o tym niezwłocznie poinformowany/-a. 

……………………………………………………………

            Data, czytelny podpis